摘要：目的确定优化处理前后各精液参数与男性因素不孕者的宫腔内人工授精（IUI）临床妊娠率的关系。方法回顾性分析年1月至年12月在该院诊断为男性精液异常的不孕夫妇所进行的个IUI周期，统计妊娠组（16个周期）和非妊娠组（个周期）的各精液参数，探讨优化处理前后精液参数和人工授精临床妊娠率之间的关系。结果总周期临床妊娠率为12.5％；妊娠组和非妊娠组的各精液参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；多因素Logisticogistic回归分析结果显示，精液常规各项参数与临床妊娠率均无明显相关性（P＞0.05）。结论当精子正常形态率大于或等于4％时，精液常规参数与精液异常男性不育症患者的IUI临床妊娠率无明显相关性，各精液参数均不能有效预测此类型患者IUI的临床妊娠结局。
关键词：男性不育症；宫腔内人工授精；临床妊娠率；精液分析
夫精宫腔内人工授精（AIH－IUI）的适应证包括不明原因的不孕不育症、单侧输卵管因素、轻度子宫内膜异位症和轻度男性不育症等。影响宫腔内人工授精（IUI）成功率的因素诸多，大部分都与女方因素相关。ＴｏmlINｓｏN等发现了4个影响IUI成功率的因素，包括卵泡数量、子宫内膜厚度、不孕不育年限和精子活动率。其他学者也发现了优势卵泡数量和子宫内膜厚度能成功预测IUI结局，但男方因素与IUI结局无明显相关性。由于精液需要经过优化处理才能进行IUI，因此普遍认为处理后的精子参数会比处理前的更具预测IUI结局的能力。有研究表明，活动精子总数（ＴMＳＣ）可以预测IUI临床妊娠结局，除此之外，尚未见其他精液参数能够预测IUI结局的相关研究。本次回顾性分析的目的在于探讨男性不育症患者采用IUI治疗的有效性，同时分析精液优化处理前后精子分析参数与IUI临床妊娠率的关系。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析年1月至年12月在本院生殖中心就诊的精液异常男性不育症患者相关资料。按世界卫生组织（WHO）《人类精液检查与处理实验室手册》（第5版）标准，男性不育为夫妇婚后同居未避孕1年以上未育，由男方原因引起；精液分析两次及以上均异常者入选，精子正常形态率小于4％的患者不纳入本研究。夫妇双方行血尿常规、血型（ABO＋Rh）、肝肾功能、梅毒、艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎、珠蛋白生成障碍性贫血、葡萄糖－6－磷酸脱氢酶活性、染色体、胸透、心电图检查；女方查致畸4项、白带常规、阴道或宫颈分泌物病原体，经子宫输卵管碘油造影至少一侧输卵管通畅且输卵管通畅侧有优势卵泡、卵巢储备功能正常、盆腔无粘连、子宫内膜厚度大于或等于8mm，排除生殖道畸形、内分泌紊乱（包括多囊卵巢综合征、甲状腺功能异常、泌乳素水平异常、促性腺激素分泌不足和性腺功能低下等）、卵巢手术史、控制性促排卵（COS）＋IUI史、子宫内膜异位症、促排药物禁忌证、卵巢囊肿等；男方查精液常规，行形态学、病原体检查，符合标准者入选。本研究有55对患者共个IUI周期满足以上标准，将个周期分为妊娠组（16个周期）和非妊娠组（个周期）。所有患者均签署知情同意书，医院伦理委员会同意。
1.2仪器与试剂珠海贝索生物技术有限公司精子（细胞）形态学快速染色液（Diff－Quick法）；瑞典Vitrolife公司SpermGrad梯度液、SpermRinse洗精液、体外受精（IVF）培养液；西班牙Microptic公司SCA计算机辅助精液分析（CASA）系统；日本Olympus公司BX53普通光学显微镜；德国Eppendorf公司的移液器；上海齐欣科学仪器有限公司CU－电热恒温水浴箱；澳大利亚COOK人工授精管等。
1.3方法
1.3.1精液采集受检者禁欲2～7ｄ，行IUI当天于本中心独立取精房手淫采集精液，立即放置37℃恒温水浴箱，完全液化后进行检测。
1.3.2精液常规检测按照WHO《人类精液检查与处理实验室手册》（第5版）标准进行精液常规参数检验，并采用CASA系统分析优化处理前后的精液量、精子浓度、精子总数、前向运动精子百分率（PR）、精子总活力［PR＋非前向运动精子百分率（NP）、活动精子浓度、TMSC、直线性（LIN）、精子头部侧摆幅度（ALH）和平均路径速度（VAP）等。精子浓度大于或等于15×／ml，精子总数大于或等于39×，PR＋NP≥40％，PR≥32％为正常。
1.3.3精子形态分析采用Diff－Quick染色法，普通光学显微镜下10×倍油镜观察分析条精子，计数顶体区异常、头部异常、中段异常和尾部异常精子数，计算精子正常形态率，精子正常形态率大于或等于4％为正常。
1.3.4精液优化处理采用密度梯度离心法，待精液完全液化后，制备SpermGrad分层液（95％、45％各1ml），在最上层小心加入不超过1ml精液。1r／min离心20min，吸管吸取最下层沉淀，在5mlSpermRinse液中混匀，1R／min离心5min，弃上清，向沉淀加0.5mlIVF液，混匀作为授精液，记录授精液量、精子浓度、精子总数、PR＋NP、活动精子浓度、TMSC、PR、LIN、ALH和VAP等。置37℃5％二氧化碳（CO2）培养箱孵育至AIH－IUI手术。
1.3.5AIH－IUI采用人绝经期促性腺激素（HMG）75IU肌内注射加人绒毛膜促性腺激素（HCG）00IU促排卵方案，进行IUI治疗。当卵泡直径达18～20mm时，肌内注射HCG～00IU。当血清黄体生成素（LH）峰出现后12～24h（若无自发ＬＨ峰，则注射HCG后24～48ｈ）进行AIH－IUI。术前排空膀胱，取膀胱截石位，了解子宫位置，生理盐水抹洗外阴阴道后，将IUI一次性导管连接到1ml注射器上，吸取授精液0.4～0.5ml，将导管插入宫腔，缓慢将授精液注入宫腔，记录时间。术后垫高臀部，卧床0.5ｈ。人工授精后次日开始肌内注射黄体酮20mg／d或每3天注射1次HCG0IU。术后第14天抽血测β－人绒毛膜促性腺激素（β－HCG）、雌二醇及孕酮，根据激素结果调整用药，术后4周行阴道B超判断是否临床妊娠。
1.4统计学处理采用SPSS19.0统计软件进行数据处理与统计分析，k－s检验法作数据的正态性检验，对非正态分布数据进行对数转换，计量资料以ｘ±ｓ表示，F检验对妊娠组与非妊娠组的各参数进行方差齐性检验，组间数据比较采用ｔ检验；临床妊娠率与各指标关系用Logistic多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组一般资料比较本研究纳入精子形态正常的男性不育症患者共个IUI周期，总周期临床妊娠率为12.5％。对妊娠组与非妊娠组女方年龄、不孕不育时间、怀孕次数、优势卵泡（≥16mm）数量、最大卵泡直径、子宫内膜厚度、IUI周期数、基础抗缪勒氏管激素（AMH）进行比较，结果表明，妊娠组内膜厚度明显大于非妊娠组，妊娠组IUI周期数明显少于非妊娠组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其余各项指标两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2优化处理前后各项精液参数比较妊娠组和非妊娠组优化处理前后精液量、精子浓度、PR＋NP、活动精子浓度、TMSC、PR、LIN、ALH和VAP等参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2、3。
2.3AIH－IUI临床妊娠率的相关因素回归分析多因素Logistic回归分析结果显示，精液常规参数与AIH－IUI临床妊娠率均无明显相关性（P＞0.05），表明本研究所探讨的精液参数均无法有效预测因精液异常的男性不育症而进行IUI治疗的妊娠结局。见表4。
3讨论
在本次研究中，精液异常男性不育症患者的IUI总周期妊娠率为12.5％，比近年来文献报道的IUI周期妊娠率（约为20％）要低。轻度不孕不育者通常会在进行IVF治疗前接受3个周期的IUI治疗，本研究结果对于精子形态正常的男性不育症患者在选择进行IUI治疗还是直接进入IVF治疗，有一定的提示作用。因此，在选择治疗方法时，应考虑到精液异常男性不育症患者的这一特点，即使男方精子正常形态率大于或等于4％，也应慎重决定是否进行IUI治疗。有研究表明，进行IUI时的子宫内膜厚度与妊娠率呈正相关。本次研究也得到相似的结果，妊娠组的子宫内膜厚度为（10.2±1.2）mm，非妊娠组为（8.4±1.1）mm。提示子宫内膜厚度与IUI妊娠率密切相关，低于8mm的子宫内膜厚度对妊娠率已开始有负影响，而不是通常所说的低于6mm。然而，在一项前瞻性研究中，研究分析对行克罗米酚（CC）促排方案夫妇的IUI周期，发现子宫内膜厚度与妊娠率无明显相关性。本研究采用的是ＨMＧ促排方案，不同的促排方案可能是造成结果差异的原因之一。
国内外学者对IUI周期数与妊娠率的关系有不同观点，Custers等对对夫妇共个IUI周期进行统计分析，周期继续妊娠率为5.6％，3周期累计继续妊娠率为30.0％，9周期累计继续妊娠率为45.0％，因此建议应连续规律地进行至少9周期IUI治疗。Khalil等对对夫妇共个AIH－IUI周期进行回顾性研究，周期妊娠率为11.9％，经过2.8个周期的治疗后，妊娠率可达27.2％，重复周期数增至4时，出生率并无显著增加。本研究资料也表明，男性不育症患者AIH－IUI妊娠组周期数明显少于非妊娠组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
本次研究的对象是精子形态正常的男性不育症患者，通过对妊娠组和非妊娠组的精液常规参数进行对比，以及优化处理前后各参数与临床妊娠率的多因素Logistic回归分析结果发现，没有一项精液分析参数能有效提示IUI的妊娠结局。然而国内外学者普遍认为，处理后活动精子总数与IUI临床妊娠结局明显相关。本研究选取的是精子正常形态率大于或等于4％的男性不育症患者，不同的研究对象可能会得出不一致的结论。大量研究认为，无论是IUI、IVF，还是卵胞浆内单精子注射（ICSI），精子形态与精卵结合能力更具直接关系，比精子浓度、存活率、PR等更具预测作用。更有研究表明，精子正常形态率并不能充分反映精子内部结构和受精能力，精子顶体反应和染色体结构正常与否等指标能更好地预测妊娠结局。
通过本研究，笔者初步认为，控制了精子正常形态率这一参数后，精液常规检测中其余各项参数与精液异常男性不育症患者的IUI妊娠率无明显相关性，此类患者IUI妊娠率较低，结果对此类患者如何选择助孕治疗方案，具有一定的提示作用。生殖中心应根据各自实验室结果对不同病因的患者制订
更为切实有效的辅助生殖治疗方案。以上结论仍需要进行更大样本，更全面的前瞻性随机对照研究以进一步验证。
作者：
肖宗辉，梁嘉颖，李子涛，杜鹏，郑晓璇，汪李虎，刘风华△（广东省妇幼保健院生殖中心）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇