●骨科手术中40%以上可采用微创手术，患者无须担心创伤大而盲目拒绝手术
●脊柱微创手术也有适应症，安全性和最终的远期疗效、并发症发生情况等应成为选择何种术式的最高标准
提到脊柱外科手术，相信很多人都会心中一凛，马上联想到巨大的伤口、大量的出血，有些患者甚至因为担心“涉及到脊髓、神经的手术，搞不好就会瘫痪”而耽误治疗……因此很多严重腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊柱侧弯等患者宁愿长期“挨痛”甚至瘫痪的风险也不愿意动手术。
“这其实是一种严重的认识误区。”医院承办的“第三届岭南中西医微创脊柱论坛”上，国内外多位脊柱微创“大咖”云集，医院脊柱专科主任、主任医师陈博来教授介绍，脊柱领域的微创理念发展至今已近30年，技术已相当成熟，患者术后早已由以前需要卧床2~3个月，发展到术后当天就可以下床、第二天就可以出院了，患者大可不必因为害怕创伤大而盲目拒绝手术，“医院为例，脊柱手术中40%以上都已经采用微创手术。”会上，医院脊柱微创中心成立并在该院骨一科（脊柱专科）挂牌。
优势创伤小，康复时间由两三月缩短为一两天据介绍，脊柱领域的疾病主要包括腰椎间盘突出症、颈椎病、腰椎管狭窄症、脊柱侧弯、脊柱结核及脊柱肿瘤等，由于这些疾病比较常见，且病程较长，大部分短时间内不会危及生命，因此很多人都宁愿采取按摩、牵引、理疗或吃药等保守疗法，甚至当症状发展到影响日常工作和生活而保守治疗效果欠佳时也不愿意接受手术。原因是过去这些手术的创伤较大，患者往往要在床上躺上一两个月，且术中出血量大，并发症多。
以腰椎管狭窄症为例，当患者经过各种保守治疗后症状没有改善，甚至还进行性加重时就应该考虑手术。传统开放性腰椎后路减压植骨融合术是以往治疗腰椎管狭窄症的标准手术方法。这种方法需要在脊柱的后面开一个12~15厘米甚至更长的口子，更可怕的是需要把背上的肌肉用力地剥离牵开，然后再把椎板后壁切除掉。这种方法切口大，对肌肉损伤很重，同时又切除了较多脊柱后方的骨性结构，所以手术后可能引起顽固性腰痛，而且手术出血较多，患者术后康复慢。
但如今，随着医生对椎管狭窄发病机理认识的不断加深、现代科学技术的逐渐进步，特别是显微镜、内窥镜技术的发展，已经可以采用微创的方法来治疗腰椎管狭窄症了。具体方法是借助内窥镜、显微镜或者微创管道撑开器，在背上开一个2~3厘米的小口，通过肌肉间隙到达椎管后壁，然后在椎管后壁开一个“窗口”，对椎管后壁和前方进行潜行的扩大后再手术。
又如，治疗腰椎间盘突出症的经皮内窥镜术，在局部麻醉下即可完成，手术的切口只有0.6cm，出血量也只有十来毫升，手术后患者即刻感受到疼痛缓解，效果立竿见影。这些微创手术对骨头和肌肉组织的伤害很小，不需要缝合伤口，手术疤痕也小，一般术后患者第二天即可出院。
“脊柱微创治疗方法和常规开放手术相比的确优势明显。”陈博来介绍，除了大家看到的切口小、手术出血少、恢复快等优势外，还有一个方面是，无论是开放手术还是微创手术，术后都可能出现复发而需要进行二次翻修，开放手术由于做了广泛的暴露，再次手术时将面对原手术区域大量的瘢痕组织，手术难度提高，风险也随着增加。而微创手术由于对骨性结构和软组织破坏小，翻修手术时就相对更简单，疗效也更好。
适应症四类脊柱病可考虑微创手术陈博来介绍，脊柱的微创技术也很多，如经皮椎间孔内窥镜下髓核摘除术、后路椎间盘镜下髓核摘除术、微创管道下脊柱减压植骨融合术、经皮椎体成形术等。从临床应用的角度来看，微创技术主要用以以下四类疾病：
1.椎间盘病，主要是腰椎间盘突出症和神经根型颈椎病。椎间盘突出症的发病率很高，陈博来介绍，80%以上的椎间盘突出症不需要手术治疗，仅通过物理治疗或药物治疗等中西医保守疗法就能解决问题，但也有15%左右的病人经过保守治疗无效甚至病情进行性加重而必须手术。临床上用于腰椎间盘突出症的微创治疗是最早也是最广泛的，包括射频靶点消融术、低温等离子射频消融术、经皮切吸术、椎间盘镜下椎间盘切除术及经皮椎间孔镜下椎间盘切除术。
其中，经皮椎间孔镜技术目前被认为是最先进的微创技术，只需要进行局部麻醉即可完成，切口只有6~8mm大小，患者术后即可下地行走，一般术后第二天就可出院。局部麻醉使得伴有老年性疾病的很多原本不能手术的患者也能接受手术，而且手术在内窥镜可视下操作，使得手术的安全性大大提高，手术效果良好。
2.腰椎管狭窄症。很多老年人的腰腿痛就是由于腰椎管狭窄导致的，患者常常抱怨“走不远”，走着走着就觉得下肢又痛又麻，必须停下来休息一下才能继续走一小段路。老年人体质较差，采用微创手术更合适，有利术后的康复。
3.脊柱骨折。老年骨质疏松性椎体压缩骨折是一种常见疾病，很多老人由于轻微的外伤就可能出现胸腰背部剧烈的疼痛，甚至转个身、咳嗽一下都会导致难以忍受的剧痛，这常常是椎体压缩骨折了。如果采用保守治疗，需要绝对卧床2个月以上的时间，不仅加重了骨质疏松，也可能导致肺部感染、泌尿系统感染或褥疮等并发症，这些并发症严重时可危及病人生命。而经皮椎体成形术可很好地解决这些问题，这种“不需要开刀”的微创手术同样是在局部麻醉下完成，患者术后疼痛即刻大部分缓解，并可佩带护具下地活动，大大提高了生活质量。
4.其他类，包括脊柱矫形、脊柱结核及脊柱肿瘤等。对于轻度的脊柱畸形通过经皮椎弓根螺钉固定并配合微创减压技术都能获得良好的疗效。脊柱转移瘤可导致患者出现无法忍受的剧痛，部分患者通过微创手术有助于减轻疼痛，而脊柱结核或其他感染性疾病也可采用微创的手术方法进行清创或引流，但这些疾病的微创手术方案选择需谨慎，并非所有的疾病都能通过微创解决。
陈博来介绍，凡是符合微创手术指征的，术后远期疗效和开放手术差不多，甚至效果更好。“我院脊柱外科15年来对患者进行回访，没有发现两者在远期疗效上有什么区别。”研究表明，很多常规开放手术的患者发生术后顽固性腰背部疼痛，而且术后的磁共振检查发现腰背部的肌肉在术后较长时间都出现明显的水肿和瘢痕，这主要是由于开放手术对椎旁肌肉软组织损伤过大引起的。而脊柱微创手术由于对椎旁肌肉等软组织损伤小，患者术后很少发生因为手术创伤导致的腰背部疼痛。
专家提醒是否选微创别光看切口既然微创手术这么好，那么是否所有手术都可以选择微创呢？
陈博来表示，脊柱微创手术也是有适应症的，严格把握适应症是最重要的一环，安全性和最终的远期疗效、并发症发生情况等应成为选择何种手术方式的最高标准。
他介绍，微创技术由于大多数为间接观察并且手术野为二维平面图像，视野相对比较局限，对神经根和硬膜囊的剥离缺乏立体感，损伤神经根的危险较高，止血相对困难，增加了操作难度。因此施行手术的医生必须要有丰富的开放手术经验并经过较长时间内镜下操作技术训练，才能提高手术效果、减少手术并发症的发生。另外，脊柱微创手术需要特殊的医疗设备才能完成，现阶段的微创手术设备只能完成一部分脊柱外科手术。这些都是患者在选择手术方式时应该考虑的问题。
“患者要正确理解‘微创’，切莫眼睛只盯着切口的大小，能安全有效地解决病人的问题才是最重要的，如果盲目地选择微创，解决不了问题，很可能病人需要再挨一刀，得不偿失。”陈博来建议患者在选择手术方案时要向医生全面了解整个手术的安全性和疗效，最后再结合自己的实际情况作出选择。
“医学指导/医院脊柱专科主任、主任医师陈博来教授文/广州日报记者冯冯通讯员宋丽萍
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