内容较多，提纲如下：
发生机制
危险因素
SDF与不孕不育
检测评估
哪些人要检查
如何处置
临床路径专家建议
患者案例一、精子DNA碎片的主要机制
精子DNA碎片（SDF）主要是由睾丸内的缺陷性成熟和夭折性凋亡，或由整个男性生殖道的氧化应激（OS）引起的。
在精子形成过程中，染色质被相关蛋白组织加工压缩，在此过程中，会有DNA断裂以减少组蛋白分解和染色质包装的扭转应力（简单比喻的话，就像我们拧麻花，如果一直加力拧，麻花的的外观就扭曲了，力学传导会二次扭曲，破坏结构。但是中间如果中止，会防止扭力的持续增加。从这点来说，DNA断裂是自我防护机制）。但是如果这些断裂不修复，染色质包装受损可能导致精子成熟缺陷和射精中SDF增加。
另外，SDF也可细胞凋亡所诱导。正常的凋亡可以确保缺陷的生殖细胞不分化为精子，但这一过程出问题可能会导致在射精的精液中表达凋亡标记的精子增加(图2)。
过量的氧化应激可导致DNA损伤，并激活精子凋亡，放大SDF的产生。
二、精子DNA碎片的危险因素
SDF随年龄增长，从育龄期开始，在20岁至60岁之间翻倍。这种关联被归因于较高的OS暴露，缺陷的精子染色质包装，以及随着老化而发生的细胞凋亡紊乱。与SDF增加相关的临床因素：
1.精索静脉曲张
精索静脉曲张通过睾丸内温度升高以及肾和肾上腺代谢物逆行流动导致OS和凋亡，从而导致睾丸损伤和SDF。
2.感染
泌尿生殖系统感染和随后的白细胞增多增加了ROS的产生，增加了SDF。
3.内分泌
在睾丸癌和其他恶性肿瘤中，SDF的增加也被报道，这被认为是继发于这些病理中相关的内分泌改变或OS。
4.生活方式和环境因素
与正常体重或超重男性相比，肥胖男性的OS和SDF水平更高。阴囊温度升高、内分泌失衡和慢性全身炎症被认为是肥胖与精子功能改变和生育潜力降低之间联系的机制。事实上，研究表明，体重减轻可以显著改善SDF和总体生育率。OS导致男性糖尿病患者SDF水平升高，并与晚期糖基化终末产物的产生有关。
生理阴囊温度2℃-3℃轻微升高时，SDF和染色质失活被观察到。阴囊温度升高是由身体异常引起的，如隐睾症、睾丸缩回和精索静脉曲张，以及急性发热疾病和久坐不动的生活方式。
空气污染是否会增加SDF，现在没有定论。
接触铅、镉、氰戊酸盐(合成杀虫剂)和有机磷农药等重金属可导致DNA损伤。职业性毒素的影响取决于接触的距离和持续时间。在合成橡胶或聚酯中发现的双酚A和苯乙烯也会改变精子DNA完整性。
由于烟草代谢物，如尼古丁、镉、铅和苯并芘，吸烟会对DNA完整性产生负面影响。饮酒也会增加SDF。
电磁波，特别是来自手机的电磁波，会增加线粒体ROS，从而导致DNA损伤。此外，癌症放疗可引起SDF。
引自：WorldJMensHealth.Oct;38(4):-.三、SDF形式与不孕不育
DNA碎片可以是单链断裂（SSBs）或双链断裂（DSBs）。
SSBs会损害基因组的完整性。DSBs会导致基因重排。精子DNA中存在的SSBs和DSBs都能影响整体生育能力和生殖结果。
DSBs对胚胎动力学和着床率有负面影响，并与复发性流产有关。SSBs虽不显著影响胚胎发育或着床率，但较高水平的SSBs与自然妊娠结局呈负相关。
四、评估
对SSB和DSB的评估可能在男性生育能力评估中提供重要信息。
精子DNA完整性可以通过TUNEL试验和其他直接测试来确定，如精子染色质结构试验(SCSA)和精子染色质分散(SCD)。然而，这些检测不能区分存在于DNA中的SSBs和DSBs。双尾彗星实验可以直接区分SSBs和DSBs。
一些研究试图确定临床SDF以预测自然妊娠或ART相关妊娠。尽管对于具体的临界值还没有一致的意见，但最近的一项荟萃分析表明，20%的临界值可能会区分可育男性和不育男性。
有报道称ROS和SDF之间存在中度相关性。总抗氧化能力的降低反映了精液中抗氧化物质的数量，与SDF升高和男性不育症以及自然流产风险的增加有关。
通过使用氧化还原电位(ORP)作为氧化还原平衡的测量，使用截断值分别为1.36mV/精子/mL和32%的SDF(TUNEL)，可以对受精进行高灵敏度和高特异性的预测。ORP和SDF检测可能分别反映了OS对精子功能的总体影响，特别是对DNA的影响，不能作为替代SDF评估的独立检测方法。
五、哪些患者适合做精子DNA碎片检测？
临床实践指南建议对不明原因不孕、复发性妊娠损失(RPL)和临床精索静脉曲张患者在接受ART前，以及暴露于生活方式危险因素和环境毒物的患者进行SDF检测。
1.自然受孕如前所述，精子DNA完整性在受精过程和早期胚胎发育中起着至关重要的作用，从而直接影响自然受孕的可能性。有报道称，SDF与卵裂率低有关，并与第二次卵裂状态后胚胎发育的停滞有关。丹麦的研究发现SDF水平与自然妊娠概率呈反比关系。
2.辅助生殖许多研究SDF对ART的预测作用的报告报告了矛盾的结果。这一争议可以归因于许多因素，例如研究选择方法、所进行研究的异质性、SDF检测方法的差异、女性年龄和生育状况等等。
总体而言，有合理的证据表明SDF与ART结局是相关的。高SDF值与IUI和IVF的妊娠率下降有关，与IVF和ICSI的流产率增加有关。
3.精索静脉曲张精索静脉曲张是男性不育症最常见的可纠正的原因，约40%的原发性不育症患者和高达80%的继发性不育症患者中都有这种情况。
对临床症状明显和精液参数异常的患者进行手术，精索静脉曲张结扎术后3-12个月，SDF显著下降。手术后40%-50%的患者伴侣出现妊娠。
小规模研究数据显示，18/49(37%)自然受孕，11/49(22%)是通过ART受孕。自发怀孕或接受ART治疗的患者的SDF水平(26.6%±13.7%)明显低于完全不怀孕的患者(37.3%±13.9%)。
4.复发性流产数项研究证实妊娠20周之前的复发性妊娠损失与SDF水平升高有关。荟萃分析显示，RPL和SDF之间存在显著相关性。
5.特发性和不明原因的男性不育不明原因男性不育(UMI)是指的是那些在其他情况下生育能力评估完全正常的夫妇的男性不育。研究表明，精液参数正常的男性可能仍有较高的SDF水平。约有1/5的UMI的SDF水平高于30%。
特发性男性不孕症也与高SDF有关。特发性男性不孕症是指男性精液参数存在一种或多种异常，但没有明确的病因。研究已经证实，SDF高水平对精子数量、活力和形态有一定影响。
6.高危人群如前文危险因素中所述，不赘述。
六、DNA碎片率高的患者管理
1.口服抗氧化剂抗氧化剂通过清除过量的自由基，从而防止大分子氧化损伤，在一般健康中发挥重要作用。然而，外源性抗氧化治疗的益处并不清楚]。一些临床试验已经证明抗氧化剂对不育男性SDF的积极作用。然而，由于没有有效的指南关于补充抗氧化剂，所以仍然是经验性的使用。抗氧化剂在药店很容易买到，通常被认为是安全的。需要提醒的是，过量的抗氧化剂的补充可能对OS和SDF产生矛盾的影响，这种情况被称为还原性应激。因此，应避免在OS不升高的男性中随意使用口服抗氧化剂。2.控制感染/炎症在不育男性中，感染的发生率在2%-18%之间。性传播感染或前列腺炎可导致OS升高和白细胞增多，而白细胞增多可导致SDF升高和生育能力受损。抗生素治疗对感染引起的SDF水平升高是有效的。此外，经验抗生素治疗白细胞精症可能提高自然妊娠率。3.精索静脉曲张切除术精索静脉曲张切除术作为改善生育能力的潜在解决方案。4.生活方式改善环境和生活方式因素对男性生育能力有深远的影响。虽然没有确切证据表明生活方式改变对SDF有影响，然而，减肥和饮食改变被认为对患者的SDF指数有好处。5.短期反复射精短期反复射精可能是一种简单的无创方法来改善SDF。虽然对自然受孕的有利影响尚不清楚，但将该技术应用于辅助生殖可能有其价值。除了ICSI中较高的妊娠率外，反复射精还与SDF显著降低有关。6.精子加工和制备实验室条件技术显著影响SDF。因不与患者直接相关，略。7.使用睾丸精子进行胞浆内注射由于发现睾丸精子的SDF比射精精子低，睾丸精子被认为是高SDF的治疗选择，并且ICSI的结果更好。然而，手术取精存在麻醉和手术并发症的风险。此外，睾丸精子中可能存在较高的非整倍体率也是一个值得